| ■保険商品お申し込み情報 |
| 1 |
お申込み商品 |
|
| 2 |
既存の個人・法人アカウントへ紐づけ(既存のお客様のみ) |
|
| 3 |
お客様の氏名(漢字) |
姓
名
|
| 4 |
お客様の氏名(英字) |
姓
名
|
| 5 |
生年月日 |
|
| 6 |
在住国 |
|
| 7 |
国籍 |
|
| 8 |
出生地 |
|
| 9 |
マイナンバー
(数字 11 桁)
|
|
| 10 |
性別 |
|
| 11 |
婚姻 |
|
| 12 |
最終学歴 |
|
| 13 |
住所(フリガナ)
|
|
| 14 |
現住所(漢字)
|
|
| 15 |
居住年数
|
年
|
| 16 |
通知先住所 |
|
| 17 |
自宅電話番号 |
|
| 18 |
携帯電話番号 |
|
| 19 |
メールアドレス(携帯メール以外) |
|
| ■勤務状況■ |
| 1 |
勤務状況 |
|
| 2 |
専業主婦と学生の場合、ご主人様/父親/母親の英字氏名をご記入ください。 |
|
| 3 |
勤務先名(英語表記) |
|
| 4 |
勤務先住所(フリガナ)
|
|
| 5 |
勤務先現住所(漢字)
|
|
| 6 |
職名・役職 |
|
| 7 |
会社業種 |
|
| 8 |
職務内容 |
|
| 9 |
勤務先電話番号 |
|
| 10 |
現勤務先での勤務期間 |
年
月
|
| ■保護者■ |
| 1 |
年齢は20歳以上ですか？ |
|
| 2 |
保護者氏名(英字) |
|
| 3 |
お客様との関係 |
|
| ■共同名義■ |
|
| 1 |
共同名義人名（漢字） |
|
| 2 |
共同名義人名（英字） |
|
| 3 |
マイナンバー
(数字 11 桁)
|
|
| 4 |
ご関係 |
|
| ■財務状況■ |
| 1 |
収入合計(給与・ボーナスなどを含む総支給額)
|
万円/年
|
| 2 |
不労収入合計(不労収入・福利厚生などを含む)
|
万円/毎月
|
| 3 |
支出合計(家族・生活の支出、住宅ローン、定期的な出費などを含む)
|
万円/毎月
|
| 4 |
資産合計(生命保険・株、証券、債券などを含む)
|
万円
|
| 5 |
資産合計(貯蓄合計)
|
万円
|
| 6 |
積立支払資金源(複数選択可) |
|
| 7 |
貯蓄の場合どのように貯蓄されたか |
|
| 8 |
貯蓄期間 |
|
| 9 |
ご利用の銀行名 |
|
| 10 |
お申し込みタイプ |
|
| 11 |
積立頻度 |
|
| 12 |
積立通貨 |
|
| 13 |
積立金額
|
|
| 14 |
積立年数
|
年
|
| 15 |
証券書類の発行方法 |
|
| 16 |
お支払い方法 |
|
| ■お支払クレジットカード情報■ |
| 1 |
カードタイプ |
|
| 2 |
有効期限（月年）
|
月
年
|
| 3 |
カード発行機関 |
|
| 4 |
カード番号 |
|
| 5 |
カード名義（英字） |
|
| 6 |
カード名義と保険会社のご登録名義は同じですか？ |
|
| 7 |
カード名義と保険会社の支払者署名は同じですか？ |
|
| 8 |
クレジットカードの届出住所 |
|
| 9 |
現住所と違う住所の場合(フリガナ)
|
|
| 10 |
現住所と違う住所の場合(漢字)
|
|
| ■既存契約■ |
|
| 1 |
契約タイプ |
|
| 2 |
証券番号 |
|
| 3 |
複数契約の理由 |
|
| 4 |
契約タイプ |
|
| 5 |
証券番号 |
|
| 6 |
複数契約の理由 |
|
| ■満期時振込先 銀行口座情報■ |
| 1 |
銀行名（英語） |
|
| 2 |
銀行住所（英語） |
|
| 3 |
口座番号 |
|
| 4 |
開設日 |
|
| ■医療アンケート■ |
| 1 |
1. 名義人、または被保険者となる人は、保険を申し込んで、査定を受けたり、拒否されたり、延期されたことはありますか? |
|
| 2 |
2. 名義人、または被保険者となる人は、以下の病気のいずれかに罹患していると診断されたか、または治療を受けたことがありますか。 |
| 3 |
A. 心臓、動脈、静脈、循環系脳卒中、高血圧、腫瘍、癌、糖尿病の病気または疾患 |
|
| 4 |
B. その他上記にない身体的、精神的疾患 |
|
| 5 |
3. 名義人、または被保険者となる人は、医療専門家からエイズもしくはエイズに関する症候群と診断されるか治療を受けたことがありますか? |
|
| 6 |
4. 名義人、または被保険者となる人は、危険を伴うスポーツや活動(スカイダイビング、パラセイリング、グライダー、熱気球、超軽量の飛行機、その他通常運航されている有料の商用旅客機以外での飛行、スキューバダイビング、シュノーケリング、自動車レース、バイクレースその他)に参加したことがあるか、あるいは参加する意志がありますか? |
|
| 7 |
5. 上記の質問のいずれかに「はい」と答えた場合、かかりつけの医師の氏名、住所、電話及びファックス番号を含めて、以下に詳細を述べてください。必要ならば別紙に記入して添付してください。 |
|
| ■被保険者指定■ |
|
| 1 |
被保険者氏名(漢字) |
|
| 2 |
被保険者氏名(英字) |
|
| 3 |
生年月日 |
|
| 4 |
職名・役職 |
|
| 5 |
メールアドレス(携帯メール以外)
※申請者のEメールアドレスと同一のもの 使用不可
|
|
| 6 |
携帯電話番号 |
|
| ■受益者・受託者設定■ |
|
| ■第一受益者■複数の受益者指定を行う場合は受益比率の合計が100%になるよう指定ください。 |
| 1 |
氏名(漢字) |
|
| 2 |
氏名(英字) |
|
| 3 |
性別 |
|
| 4 |
受益比率
(%)
|
|
| 5 |
本人証明書番号 |
|
| 6 |
本人証明書発行日 |
|
| 7 |
本人証明書有効期限 |
|
| 8 |
契約者との続柄 |
|
| ■第二受益者■ |
|
| 1 |
氏名(漢字) |
|
| 2 |
氏名(英字) |
|
| 3 |
性別 |
|
| 4 |
受益比率
(%)
|
|
| 5 |
本人証明書番号 |
|
| 6 |
本人証明書発行日 |
|
| 7 |
本人証明書有効期限 |
|
| 8 |
契約者との続柄 |
|
| ■第三受益者■ |
|
| 1 |
氏名(漢字) |
|
| 2 |
氏名(英字) |
|
| 3 |
性別 |
|
| 4 |
受益比率
(%)
|
|
| 5 |
本人証明書番号 |
|
| 6 |
本人証明書発行日 |
|
| 7 |
本人証明書有効期限 |
|
| 8 |
契約者との続柄 |
|